Inschrijfformulier LaCuCo Dance

(Single dans)

Opgave voor: *

LaCuCo dance

Naam *

Adres *

PC/Woonplaats *

E-mailadres

Telefoonnummer *

Leeftijd (ivm indeling groepen) *

10 - 18
18 - 30
30 -60
60+

Vrijdagmiddag (meerdere keuzes mogelijk) *

15:30 - 16:30 uur
16:30 - 17:30 uur

ps: Je kan meerdere tijden aanvinken!

Eventuele aanvullingen en/of opmerkingen