Dansen met dementie | Danssportclub De Jonge

Inschrijfformulier Dansen met Dementie

(opgave per paar of twee personen)

Kosten € 50,00 per koppel voor 5 lessen

Naam *

Adres *

PC/ Woonplaats *

E-mailadres

Telefoonnummer *

Voorkeurs- dag/ -avond (lesdagen zijn ovb en afhankelijk van opgaves) *

Tijdstip: *

Eventuele aanvullingen en/of opmerkingen